KONFIDENCIALU: kliento informacija ir sutikimas Prašau užpildyti kuo išsamiau ir teisingiau – kuo daugiau detalių pateiksite, tuo labiau galėsiu jums padėti.
II. Kokios pagalbos ieškote?
1. Pateikite išsamią informaciją, kokios ieškote pagalbos.
2. Ar turite kokių nors kitų sveikatos sutrikimų, apie kuriuos turėčiau žinoti?Jei taip, prašome pateikite informaciją.
3. Ar anksčiau bandėte hipnoterapiją? Jei taip, pateikite išsamią informaciją ir nurodykite terapijos veiksmingumą.
4. Ar anksčiau ar šiuo metu lankote kokias nors terapijas? Jei taip, pateikite išsamią informaciją apie veiksmingumą.
5. Ką norite pasiekti iš savo terapijos?
6. Kaip žinosite, kad tai jau pasiekėte?
III. Jūsų terapijos sutartis.
1. Aš suprantu, kad hipnozė yra būdas sukelti savanorišką atsipalaidavusios, dėmesingo susikaupimo būseną, kurios metu sąmoningas kritinis protas gali tapti labiau atsipalaidavęs, o pasąmonė atviresnė pasiūlymams ir neigiamų idėjų išlaisvinimui tik su mano leidimu.
2. Aš suprantu, kad negaliu būti verčiamas daryti tai, ko nenoriu daryti, ir nėra absoliučių garantijų dėl terapijos rezultatų.
3. Suprantu, kad visa terapija yra mano ir hipnoterapeutės bendradarbiavimas ir todėl aš leidžiu hipnoterapeutei naudoti bet kokius terapinius metodus, kuriuos ji mano esančius teisingus pasitarnaujančius mano terapijos labui.
4. Tai yra mano sprendimas lankyti hipnoterapiją, aš prisiimu visą atsakomybę ir aš atleidžiu hipnoterapeutę nuo bet kokios atsakomybės.
IV. Taisyklės ir sąlygos.
1. Apmokėjimas. Galimas atsiskaitymas grynaisiais pinigais arba banko pavedimu. Sąskaitos faktūros atsiunčiamos el.paštu paprašius.
2. Atšaukimas. Prašome atšaukti likus ne mažiau 24 val. iki sesijos. Jei jūsų konsultacija vyks pirmadienį, prašome atšaukti penktadienį. Jei atšauksite likus mažiau nei 24 val., įsipareigojate sumokėti visą sesijos kainą.
3. Nedalyvavimas. Jei neatvykstate į sesiją apie tai nepranešę, turėsite sumokėti už tą praleistą sesiją prieš užsakydami bet kokias kitas sesijas, nebent būsime susitarę kitaip.
V. Mūsų privatumo politika ir jūsų duomenų apsaugos teisės.
1. Konfidencialumas. Jūsų terapija ir asmeninė informacija yra konfidenciali. Tam tikrais atvejais ir aplinkybėmis, informacija, bet ne vardai ar detalės, iš kurių būtų galima jus atpažinti, gali būti dalijamasi supervizijose. Mano teisinė pareiga yra pažeisti konfidencialumą, jei nerimauju, kad jums ar kam nors kitam gresia pavojus. Jei taip atsitiks, aptarsiu tai sesijos kartu su rekomendacijomis.
2. Surinkta informacija ir jos naudojimas. Pradėjus terapiją aš surenku kontaktinę ir pagrindinę asmeninę informaciją. Sesijų metu bus užsirašomos tam tikros pastabos. Tai gali būti asmeninė ir neskelbtina informacija apie jūsų gyvenimą. Šie užrašai bus saugomi ir su nieko nesidalijami.
3. Jūsų teisės. Jūs turite teises, susijusias su informacija, kurią aš turiu užsirašiusi. Jūs galite patikrinti jų tikslumą arba prašyti, kad jie būtų papildyti, ištrinti, atnaujinti ar pataisyti. Jūs turite teisę paprašykite informacijos, kurią turiu apie jus, kopijos. Jei norite surinktos informacijos kopijos rašykite man el. paštu. Informacija jums bus pateikta per 30 dienų.
4. Jūsų duomenų saugumas. Informacija bus saugoma saugiai ir konfidencialiai, laikantis duomenų saugojimo politikos.
Pateikti
Dėkoju už formos užpildymą. Informacija bus saugoma saugiai ir konfidencialiai.
